Związek Polskich Artystów Plastyków

  • Zwiększ rozmiar czcionki
  • Domyślny  rozmiar czcionki
  • Zmniejsz rozmiar czcionki
Start Repartycje 2015

Deklaracja

Email Drukuj PDF

………., dnia………………….

 

DEKLARACJA /WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/

 

UWAGA!

W wypadku opublikowania, w tym samym wydawnictwie, więcej niż jednego utworu plastycznego, dla każdego z tych utworów należy wypełnić osobną

deklarację.

W wypadku opublikowania utworu współautorskiego należy wskazać udziału ułamkowego we współautorstwie danego utworu.

Imię i nazwisko twórcy: …………………………………………………………………...……

Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: ……………………………………………………

Miejsce i data urodzenia: …………………………………………..

Adres zamieszkania: nr kodu…........ Miejscowość.………….. ,ulica ………….…….. ,nr. …..

nr mieszkania…….....................................

Adres e-mailowy: ……………………….

Nr telefonu: ……………………………..

PESEL .....................................................

NIP ..........................................................

Urząd Skarbowy: nazwa …………………………………………………………..……………

kod pocztowy .....................……………….……

ulica ………………...…………..................................................................................................

nr ……..........................................................................................................................................

 

Oświadczam, że jestem autorem (współautorem)* utworu plastycznego

pt………………………………………………………………………………………………...

opublikowanego w niżej wymienionej książce/czasopiśmie pt. ………………………………..

………………………………………………………………………………………………......wydanej w ............. roku

w Wydawnictwie………………………………………………………......................................

 

Uprzejmie proszę o przekazane należnej mi kwoty z tytułu repartycji bezpośredniej na mój

rachunek bankowy nr ………………………………………………………………………….

/ przesłanie na mój koszt pod moim adresem /

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, wyłącznie

na potrzeby dokonywania przez ZPAP naliczeń należnych mi opłat reprograficznych

i wynagrodzeń, przechowywania związanej w tym dokumentacji oraz dla celów

podatkowych.

……………………………….

(Własnoręczny podpis twórcy)

 

Kalendarz

październik 2019
N P W Ś C Pt S
29 30 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2

Statystyka

Odsłon : 13351340

Bądź na bieżąco!